preloader

Erişkin Düz Tabanlık ve Tedavisi

Erışkın Düz Tabanlık Ve Tedavısı

            Çocuklarda, doğuştan itibaren düz tabanlık görülebilmektedir. Erişkinlerde ise daha önce normal bir ayak yapısı olmasına rağmen, sonradan meydana gelen düz tabanlığa erişkin düz tabanlık denilmektedir. Ayağın iç tarafında ayak kemerini destekleyen tendon ve bağlarda oluşan yıpranma, hasar ve işlev kaybı sonrası oluşur. Özellikle kilolu kadınlarda daha sık görülür. Toplumdaki görülme sıklığı ise %3-11 arasında değişmektedir. Düz tabanlık tedavisi, düz tabanlığın durumuna, hastanın yaşına ve hastanın aktivite düzeyine göre karar verilir .(Şekil 1)

Resim 1 : solda düz tabanlığı olan hastanın arkadan  görüntüsü, ayak iç tarafta sislik, ayak kemerinde çökme ve topukta dışa doğru kayma olduğu görülmektedir.

Erişkinlerde görülen düz tabanlığın nedenleri nelerdir?

Erişkin düz tabanlığın bilinen en sık nedeni, ayak kemerini alttan destekleyen spring bağ ve 1. tarak kemiğinin ayak ortası ile bağlantıyı sağlayan eklemdeki bağlarda oluşan hasar sonucu ayak kemerinin dinamik desteğini sağlayan tibialis posterior tendonunda meydana gelen yetmezliğine bağlı gelişir. Posterior tibial tendon yetmezliği, ayak kemerinin çökmesinden sonra tendonda meydana gelen aşırı yüklenme sonucu oluşan ikincil bir durumdur. Buna sebep olan asıl problem spring bağda oluşan hasardır. Spring bağın yapısal problemleri, aşırı kilo, genetik yatkınlık, şeker hastalığı, romatizmal hastalıklar, düz tabanlık ve bu bağda aşırı yüklenmeye sebep olan yaralanmalar bu bağda hasara sebep olabilir.  Tibialis posterior tendonu, diz altında bacak arkasındaki kasın devamı olarak ayak bileği iç ve arkasından geçerek ayak tabanının altında uzanır ve ayak iç taraftaki kemiklerin altına yapışır. Ayakta askı görevi görerek ayak kemerinin oluşmasına yardımcı olur. Bu tendonda fonksiyon kaybı olduğunda ve işlevini yerine getiremediği durumlarda (Tibialis Posterior Tendon yetmezliği) erişkinlerde düz tabanlığa neden olur (Resim 2).

Resim 2: Sol üst resim; Normal ayakta sağlam olan spring bağ, posterior tibial tendon ve plantar zar ayak kemerinin oluşumundaki etkisi, Sağ üstte ise bu yapılarda hasar olduğu zaman ayak kemerinin çöker ve düz tabanlık oluşur.

Erişkin Düz Tabanlığı olan hastaların şikâyetleri nelerdir?

Erişkinlerde görülen düz tabanlık çocuklarda görülen düz tabanlığın aksine genellik tek taraflıdır, yani hastanın bir ayağında düz tabanlık vardır. Hastaların hemen hemen yarısı önceden geçirdiği bir yaralanma tarif ederler. Bu hastaların tarif ettiği ortak şikâyetler şunlardır; 

  • Özellikle yürüyüş ve uzun süre ayakta kalma sonrası ayak ve ayak bileği iç tarafında artan ağrı ve şişlik
  • Düz olmayan yerlerde yürüme, merdivenlerden inmek ve çıkmak ağrılıdır.
  • Ayak kemerinde (ayak iç taraftaki çukurluk) çökme
  • Ayak kemerinde oluşan çökme sonucu topukta dışa doğru olan kayma ile ayak bileği dış tarafında oluşan sıkışmaya bağlı ağrı oluşur.
  • Tek ayakta üzerinde durmakta zorlanma ve denge kaybı
  • Parmak ucuna yükselememe.

Erişkinlerde Görülen Düz Tabanlığın Tanısı Nasıl Konulur?

Yapılan muayene ve değerlendirme sonrası, kesin tanı ve düz tabanlığın ne düzeyde olduğu belirlemek ve tedavi planlanması için röntgen, MR ve gerekli durumlarda bilgisayarlı tomografi çekilir. Ayakta basarak çekilen röntgen filmlerinde ayakta kemerinde çökme ve topuk kemiğinin zemin ile yaptığı açıda düzleşme olduğu görülür (resim 3, röntgen filmi). Bunun ile birlikte ileri evre düz tabanlıkta eklemlerde olan hasar sonucu oluşan kireçlenme görülebilir. MR filmleri, özellikle ayaktaki tendonların ve bağların durumunu değerlendirmek için çekilir.  Ayrıca bilgisayarlı tomografi, özel durumlarda ayağın kemik yapısının 3 boyutlu değerlendirilmesi ihtiyacı olduğu zaman kullanılır.

Yapılan fizik muayene ve görüntülenme tetkikleri (Röntgen, MR ve tomografi) sonrası kesin tanısı konulan ve düz tabanlığın ne düzeyde olduğu belirlendikten sonra hastaya uygun bir tedavi planlanması yapılır.

Erişkinlerde Görülen Düz Tabanlık Zamanla Kötüleşirmiş? 

Düz tabanlık oluşmaya başladıktan sonra zamanla ayak kemerinin devamlılığını sağlayan bağlarda ve tendonlarda daha fazla yük biner ve bunların gücü azalmasına baslar. Başlangıçta gerilme, ödem ve yıpranma ile başlayan süreç, tedavi edilmediği zaman bağlarda ve tendonda yırtılma ile sonuçlanabilir.  Ayağın kemeri üzerindeki sürekli yüklenmeler eklem yapılarını bozarak kemiklerin yer değiştirmesine neden olur. İleri safhalarda bozulan eklem yapılaları kireçlenmeye neden olarak ayak esnekliği kaybeder ve katılaşır. Düz tabanlığı başlangıç döneminden ileri safhalara doğru evlendirilmesi (tablo 1)

Erişkin Düz tabanlık Evresi

Hastanın şikâyeti ve muayene bulguları

Evre 0

Ayak kemerini alttan destekleyen bağda (spring ligament) hasar var. Hastanın ayak çukuru üzerine dokunma ile oluşan ağrı

 

 

Evre 1

Ayak kemerini alttan destekleyen bağda (spring ligament) yırtık ve tibialis posterior tendonunda gerilme ve ödem. Hastanın ayak çukuru üzerine dokunma ile oluşan ağrı ve ayak bilek iç tarafında şişlik ve hassasiyet

 

Evre 2

Ayak kemerini alttan destekleyen bağda (spring ligament) yırtık ve tibialis posterior tendonunda gerilme, ödem ve yırtık.  1. Tarak kemiği üst eklemindeki (TMT eklem) bağlarda hasar. Ayak kemerinde çökme ve topukta dışa doğru kayma 

 

Evre 3

Ayak kemerindeki çökme ve topukta dışa doğru kayma sonucu eklemlerde oluşan kıkırdak hasarına bağlı, kemik yer değiştirir. Meydana gelen kireçlenme sonrası ayak esnekliğini kaybederek katılaşır.

Evre 4

Bu düz tabanlığın  son evresidir ve tedavisin en zor olduğu evredir.  Evre 3 e ilave olarak ayak bilek iç taraftaki bağlarda yırtık oluşur ve ayak bileğinden itibaren ayak dışa doğru ileri düzeyde kaymıştır.

 

Erişkinlerde Görülen Düz Tabanlık Nasıl Tedavi Edilir?  

Çoğu zaman erişkin düz tabanlık tedavi gerektirmez. 10 yaş altında olan ve esnek düz tabanlığı olan çocuklarda ayak kemeri zamanla oluşmaya başlar ve düz tabanlık düzelir. 

Erişkinlerde uzun süredir var olan esnek, her iki ayaktaki, ağrısız ve ilerlemeyen düz tabanlık tedavi gerektirmez.

Ağrılı olan düz tabanlık tedavi gerektirir. Başlangıç ​​tedavisi aktivite modifikasyonu, uygun ayakkabı ve tabanlık, kilo verme, egzersizler ve ilaç tedavisidir. Bu tedaviye rağmen hastanın şikâyetlerinde düzelme olmuyorsa hastaya ameliyat önerilir.

Erişkinlerde Görülen Düz Tabanlık Tedavisinde Egzersizlerin Faydası Var mı?

Topuk arakasındaki aşil tendonuna ve arka baldır kaslarını germe ve uzatma egzersizleri topuk kemiği üzerinde ayak kemeri üzerine düzeltici etkisi olduğu gösterilmiştir.  Bu egzersiz nasıl yapılır?

Elleriniz duvarda, yaklaşık göz hizasında duvara bakacak şekilde durun. Germe yapacağınız ayağınızı bir adım arkaya alın, Uzatmak istediğiniz bacağınızı diğer bacağınızın bir adım arkasına koyun. Topuk yerde sabit dururken baldır bölgesinde gerginlik hissedene kadar ön dizinizi bükün. 15-30 saniye bu şekilde gerili tuttuktan sonra, 10 kez tekrarlayın. Bu egzersizi günde 3-4 kez yapın.

Erişkinlerde Görülen Düz Tabanlık Tedavisinde Tabanlığın Faydası Var mı?

Tabanlıklar, ayaktaki çökme ve topuktaki dışa doğru kaymayı düzeltmek için topuk iç tarafına ve ayak kemeri altına konulan destekler sayesinde ayağın biyomekaniğini düzelterek hastanın ağrılarında bir rahatlama sağlar. Ancak sadece tabanlık kullanmak düz tabanlığı tedavi etmez. Tabanlık kullanmadan önce aşil tendonunda veya baldır kaslarında gerginlik varsa mutlaka düzeltilmesi gerekir. Aşil tendon gerginliği düzeltilmeden tabanlık kullanmak hastanın şikâyetlerini artırabilir. Kullanılacak tabanlığın ortalama 3 cm topuk yüksekliği olan ve ayakkabı ön tarafının geniş olduğu rahat bir ayakkabı içinde kullanılması gerekir.  

Erişkin Düz Tabanlık Ameliyat ile Nasıl Tedavi Yapılır?

Erişkin hastalarındaki düz tabanlık tedavisi, düz tabanlığın nedenine, hangi evrede olduğuna, hastanın yaşına ve eşlik eden hastalıklara göre karar verilir. Erken evre düz tabanlıkta ortalama 3 aylık tedavi sonrası hastanın şikâyetlerinde azalma olmuyorsa ve ileri evre düz tabanlıkta ameliyat tek tedavi seçeneğidir. Düz tabanlığın evresine göre uygulanan ameliyatlar;

  • Hasar görmüş bağların onarılması veya bunların güçlendirilmesi; Evre 0 ve evre 1 da uygulanan tedavidir.
  • Hasar görmüş ve onarılmasının mümkün olmadığı tendonların yerine ayak bileğindeki sağlam bir tendon nakledilmesi. Özellikle evre 2 de uygulanan tedavidir. Bu evrede hasar görmüş bağların onarılması ve topukta dışa doğru bir kayma varsa bunun kemik düzeltme ameliyatı ile yerine getirilmesi gerekir (resim 3).
  • Topuk kemiğe yapılan düzeltme ameliyatı; Orta ve ileri evre düz tabanlıkta topuk kemiğinde dışa doğru kayma oluşur. Topuk kemiği yandan kesildikten sonra içe doğru alınarak vidalanır. Bu işlem tek başına düz tabanlık tedavisinde uygulanmaz. Yapılan diğer işleme ilave olarak topuk kemiğini düzeltmek için uygulanır.
  • Topuk dış tarafında uzatma ameliyatı; Topuk kemiği dış tarafından ayak ön taraftaki dışa doğru olan kaymayı düzeltmek yapılır. Topuk kemiği öne ve dış tarafından kemik kesildikten sonra kemikler arası mesafe 8-10 mm açılarak araya kemik konulur.
  • Eklem dondurma sabitleme ameliyatları; Evre 3 ve 4 düz tabanlıkta eklemlerdeki kaymaya bağlı kemikler yer değiştirir. Eklem ve kemiklerde oluşan hasar eklemi kurtaramayacak düzeyde olduğunda bozulmuş olan eklemler, düzeltilerek sabitlenme işlemi yapılır. Eklem dondurma işlemi bir veya birden çok ekleme aynı anda yapılması gerekli olabilir. Eklem dondurma işleminin mümkün olduğunca az sayıda eklemde yapılması önerilir. Dondurulan eklem sayısı arttıkça ayağın esnekliği azalarak olan diğer eklemlerde aşırı yüklenmelere ve kireçlenmeye sebep olabilir. Bundan dolayı düz tabanlıkta erken tanı konulup ve tedaviye başlandığı zaman daha başarılı sonuçlar alınmaktadır (Resim 4). 
  • Aşil tendonu ve baldır kaslarında gerginlik, topukta dışa doğru olan kaymayı ve düz tabanlığı dahada kötüleştirir. Yapılan testlerin sonucuna göre baldır kaslarına veya aşil tendonuna uzatma yapılarak, düz tabanlık üzerindeki kısa aşil tendonunun olumsuz etkisi giderilir. 

Resim 3; Posterior tibial tendon yetmezliğine bağlı düz tabanlığı olan hastaya uygulanan tendon transferi ve topuk kemiğine kaydırma işlemi yapılan hastanın ameliyat öncesi

(soldaki resim)  ve ameliyat sonrası ( sağdaki resim )

Resim 4; Sağ ayağında ileri evre düz tabanlığı ve eklemlerde kireçlenmesi olan hastanin ameliyat öncesi (sol üst resim ), eklem dondurma işlemi yapılan hastanın ameliyat sonrası röntgeni, düz tabanlığın düzeldiği görülmektedir ( sağdaki resim ). 

Erişkin Düz Tabanlık Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

Ayakta Şişlik; Ayakta şişlik, ameliyattan sonra 1 yıla kadar devam edebilir. Ameliyattan sonra ilk 7 -14 gün boyunca günlük 23 saat boyunca ayağın göğüs hizasında yukarda tutulması bir riski azaltacaktır.

Enfeksiyon; Her ameliyattan sonra olabilecek bir komplikasyondur. Ameliyat öncesi antibiyotik verilmesi ve ameliyattan sonra titizlikle yapılan yara pansumanı ile riski azaltılabilir. Enfeksiyon olduğu zaman antibiyotik tedavisi ve gerekirse ameliyathanede yaranın yıkanması gerekebilir.

Sinir hasarı; Ameliyat sırasında yapılan cilt kesilerine yakın seyreden cilt duyusunu alan sinirlerde geçici veya kalıcı hasar olabilir. Ciltte oluşan uyuşukluk ve karıncalanma çoğu zaman 6 ay içinde kendiliğinde geçiyor. Nadiren kalıcı olabilir. 

Bacak damarlarında pıhtı oluşumu; Ameliyat süreci ve sonrasındaki hareketsizlik damarlarda kan göllenmesine sebep olarak pıhtı oluşuma neden olabilir. Bunu önlemek için pıhtı oluşumu önleyen ilaçların kullanımı ve ayak bilek ve parmak egzersizleri pıhtı oluşumunu azaltır.

Bunların haricinde eklem sertliği, ağrı, kullanılan vidaların cilt altından rahatsızlık vermesi gibi komplikasyonlar nadirde olsa görülebilir.

Erişkin Düz Tabanlık Ameliyatının Riskleri Nelerdir 

Şişlik; Ayakta şişlik, ameliyattan sonra 1 yıla kadar devam edebilir. Ameliyattan sonra ilk 7 -14 gün boyunca günlük 23 saat boyunca ayağın göğüs hizasında yukarda tutulması bir riski azaltacaktır.

Enfeksiyon; Her ameliyattan sonra olabilecek bir komplikasyondur. Ameliyat öncesi antibiyotik verilmesi ve ameliyattan sonra titizlikle yapılan yara pansumanı ile riski azaltılabilir. Enfeksiyon olduğu zaman antibiyotik tedavisi ve gerekirse ameliyathanede yaranın yıkanması gerekebilir.

Sinir hasarı; Ameliyat sırasında yapılan cilt kesilerine yakın seyreden cilt duyusunu alan sinirlerde geçici veya kalıcı hasar olabilir. Ciltte oluşan uyuşukluk ve karıncalanma çoğu zaman 6 ay içinde kendiliğinde geçiyor. Nadiren kalıcı olabilir. 

Bacak damarlarında pıhtı oluşumu; Ameliyat süreci ve sonrasındaki hareketsizlik damarlarda kan göllenmesine sebep olarak pıhtı oluşuma neden olabilir. Bunu önlemek için pıhtı oluşumu önleyen ilaçların kullanımı ve ayak bilek ve parmak egzersizleri pıhtı oluşumunu azaltır.

Bunların haricinde eklem sertliği, ağrı, kullanılan vidaların cilt altından rahatsızlık vermesi gibi komplikasyonlar nadirde olsa görülebilir